Montivipera xanthina (Osmanlı Engereği, Şeritli Engerek / Otttoman Viper)

Dr. İlker ALTUNER

osmanlı engereği

Zehirli yılan sokmaları hızlı tedavi gerektiren acil tıbbi bir durumdur.

Yılanlar genellikle insandan kaçarlar. Ancak sıkıştırılırsa veya üstüne basılırsa insana saldırırlar. Bu yüzden ısırılan kişi ve etraftaki diğer kişiler yılandan uzaklaştırılmalıdır. Aksi takdirde mükerrer ısırmalar meydana gelebilir veya ısırılan kişilerin sayısı artabilir.

Zehirli/Zehirsiz Yılan Ayrımı :

  1. Zehirlilerde gözbebeği dikey elips, zehirsizlerde yuvarlaktır.
  2. Zehirlilerin kuyruğu genellikle küt olarak sonlanmış, zehirsizlerinki gittikçe incelir.
  3. Genellikle zehirlilerde baş üçgen (armut) gibi ve boyun belirli, zehirsizlerde ise baş daha ovaldir ve boyun belirsizdir.
  4. Zehirliler genellikle daha desenli ve renkli, zehirsizler ise daha sade desenlidir.
  5. Zehirlilerde belirgin bir zehir dişi vardır, zehirsizlerde böyle bir diş olsa bile çenenin gerisinde ya da çok zayıftır.

Hastanın, zehirli bir yılan tarafından ısırıldığının erken belirtileri

  • Şişme ve kabarmanın ısırık yerinin etrafında çok çabuk artması
  • Lenfatik sistemde zehrin yayıldığını gösteren, local lenf düğümlerinin hassasiyetinin hızlıca genişlemesi
  • Erken sistemik semptomlar görülmesi: hipotansiyon, şok,ishal, bulantı, kusma, şiddetli baş ağrısı
  • Erken spontan sistemik kanama başlaması, koyu kahverengi/siyah idrar gelmesi.
  • Kendiliğinden ansızın burun kanaması, diş eti kanaması
  • Nedeni olmayan şuur bozukluğu

Yılan zehirlenmesi durumunda birkaç dakika içinde ısırılan yerde yanma veya zonklayıcı bir ağrı duyulabilir. Yara çevresinde şişme ve renk değişikliği gözlenir.

Genel belirtiler içinde huzursuzluk, terleme, ağız çevresinde uyuşma, karın ağrısı, bulantı ve kusma görülebilir. Fizik muayenede hipotansiyon, kalp ve solunum hızında değişiklikler, bölgesel lenfadenopati saptanabilir.

Ağır durumlarda kanama, yaygın damar içi pıhtılaşma, kas fasikülasyonları, böbrek yetmezliği, şuur bulanıklığı, Şok, solunum güçlüğü ve konvülsiyon görülebilir.

İnsan ısırılınca ateşi yükselir, rengi beyazlaşır, kan basıncı aniden düşer, dokular dejenere olur, iç kanama olur, kalp durur ve ölüm meydana gelir.

KORUYUCU TEDBİRLER:

  1. Yılan görüldüğünde o bölgeden uzaklaşılması – yaklaşılmaması, diğer çalışanların ve yöneticilerin haberdar edilmesi
  2. Açık arazideki çalışmalarda diz altı-çizme,  bot giyilmesi
  3. Açık arazideki çalışmalarda mutlaka eldiven kullanılması
  4. Uygun Görev Planlaması,Açık araziye çıkan personelin bilgili,yetkin,takip edilebilir olması.
  5. Açık araziye çıkan personel ile her an iletişim kurulabilir olması
  6. Bu personelin riskli bölgede açık araziye çıkarken yanlarında ilkyardım paketi ( 100 cc serum fizyolojik, 5 ‘li sargı bezi, elastik bandaj, yara bandı, batikon, makas, Diflukortolon Valerat + Klorkinaldol içerikli krem) hazır olması

Yılan ısırması hastalarının yönetimi

  1. İlkyardım ve nakil
  2. Hızlı klinik değerlendirme ve resüsitasyon
  3. Tanı
  4. Antivenom tedavisi
  5. Destekleyici tedavi

İlkyardım ve nakil

  • Yılan tarafından ısırılan insanlara profesyonel yardım alması sağlanana kadar ilkyardım uygulanmalıdır. Her an hayatı tehdit edecek solunum yetmezliği ya da şok gelişebilir.
  • Zehirli yılan için en büyük tehlike, hayata döndürülebilecekleri bir sağlık kuruluşuna ulaşamadan solunum felci geçirmeleri veya şoka girmeleridir. Bu risk ancak hastanın sağlık kuruluşuna vakit kaybetmeden götürülmesiyle azalır.
  1. Ortam güvenliği :
    Yılana karşı kendini koru, yaralıyı dikkatlice ve hızla ortamdan uzaklaştırın.
  2. İşyeri Sağlık Birimini ve 112’yi arayın.
  3. Hastaya güven verin ve sakinleştirin
  4. Yüzük,saat vb takıları çıkarın.
  5. Isırılan bölge hafif nemli bir bezle silinin.
  6. Mevcutsa hafifçe üstünden elastik bandaj sarın (ayak burkulmasında sarıldığı gibi)
  7. Yaralıyı hareketsiz tutun
  8. Isırılan yara yeri kalp hizasında olması sağlanmalı, askı veya tahtayla sabitlenmeli korunmalıdır.
  9. Battaniye ile kişiyi sıcak tutun.
  10. Vakit kaybetmeden kişinin nakli sağlanır.
  • KAÇINILMASI GEREKENLER:
  1. Vakumla, şırıngayla, ağızla emme, jiletleme, kesme, zeytinyağı vb bitkisel ürünler, çamur, yumurta uygulanması gibi yöntemler kesinlikle uygulanmamalıdır.
  2. Geleneksel sıkı (arteriyal) turnike önerilmemektedir. (Turnikelerin etkili olabilmesi için ekstremitenin üst kısmının etrafında sıkı bir şekilde uygulanması gerekir ve bu da nabzı tıkar. Bu yöntem çok acı verebilir ve çok tehlikeli olabilir. Turnike uzun süre (yaklaşık 40 dakikadan fazla) bırakıldığı zaman ekstremite iskemi nedeniyle hasar görebilir.)
  3. Kesme ve ağız ile emme işlemi, soğuk uygulama ve elektrik şoku uygulaması yapılmamalıdır.
  4. Uzuvun hareket ettirilmesi önlenmelidir.

Sağlıkçıya Bilgi:

Destek Sağlık Personeline Talimat:

  1. Yarayeri Serum Fizyolojik ile yıkanır kurutulur. Üzeri kuru ve steril bir pansuman ile kapatılır.
  2. Parmakların arasına kuru gazlı bez konarak desteklenir.
  3. Mevcutsa takıları çıkartın.
  4. Elastik Bandaj
  5. Kalp seviyesi kontrolü ve Uzuv atele alınarak immobilize edilir.
  6. Vitallerin takibi
  7. Avil 1×1, İM
  8. Decort  1×1, İM
  9. Tetevax 1×1, SC; Rapel
  10. Laktatlı Ringer ile İV Damaryolu açıklığının sağlanması
  11. Şişliğin sınırı bir kalemle işaretlenip, 15 dakikada bir izlenmeli
  12. Mümkün olduğunca hızlı biçimde tıbbi tedavi uygulanabilecek ve gerektiğinde yoğun bakımda gözlenebilecek bir merkeze nakledilmelidir.
  13. Yaralının sıcak tutulması
  14. Avil, Decort,Adrenalin, Atropin, Larygoskop, ambu, Oksijen hazırda tutulur.

Isırılan kişi sakinleştirilir ve yatırılır. Hareketleri mümkün olduğunca kısıtlanır. Yara yeri %85-90 olasılıkla kol veya bacaktadır. Isırılan bölge kalp seviyesinde veya biraz daha aşağıda tutulur. Yüzük, bilezik ve benzeri takılar çıkarılır.

Isırılan yerin hemen üzerinden elastik bir bandaj sarılır. Bandaj en fazla burkulan ayak bileğine uygulanan sıkılıkta olmalıdır. Bu işlemle yüzeyel venöz ve lenfatik akım kesilmeli, arteryel ve derin venöz akım devam etmelidir.

Bandaj hastaya antiserum verilene kadar çıkarılmaz.

Ülkemizdeki zehirlenmelerin çoğundan sorumlu olan engerek türü yılanların zehirleri büyük molekülü maddeler olduğundan bunlar lenf yoluyla vücuda yayılırlar. Bu nedenle yaranın üzerinden sarmak zehirin genel dolaşıma katılmasını geciktirdiği için faydalıdır. Arteryel akımı kesen turnike uygulamaları yapılmamalıdır.

Hareket ile zehirin vücuda yayılması hızlanacağından yaralanan ekstremite atele alınmalıdır.

Spesifik Antidot Tedavisi Endikasyonları:

Yılan ısırmalarında antivenom serum mümkün olan en kısa sürede ısırılmanın şiddetine göre 30-200 cc intravenöz veya intramüsküler olarak yapılmalıdır.

  1. Şok, Hipotansiyon,EKG anormallikleri
  2. Nörotoksik belirtiler
  3. Bilinç bozukluğu
  4. Spontan sistemik kanama
  5. Koagulopati
  6. Lokal şişliğin progressif olarak artması
  • Yılan zehiri birçok toksik protein ve enzimin bir araya gelmesinden oluşan karmaşık bir yapıya sahiptir. Zehirin kardiyotoksik, nörotoksik, miyotoksik, nefrotoksik ve hematotoksik özellikleri vardır. Toksinin şiddetine göre hastada lokal ve sistemik belirtiler gözlenir.
  • Yılan ısırığına karşı en etkin yöntem antiserum uygulaması olup, uygun dozda ve en kısa sürede uygulanması mortalite ve morbidite açısından önem taşımaktadır.

Zehirlerin Toksik Etkileri

Sitotoksik:  çürüme, hücresel yıkım

Miyotoksik: kas hücrelerinin yapısında bozulma

Hemorajik: İç kanama,yoğun doku yıkımı, yaygın “damar içi pıhtılaşma”

Nörotoksik: Nöromuskuler blokaj, solunum yetmezliği

Klinik bulgular

Toksinin şiddetine bağlı olarak;

Lokal bulgular ödem, hematom, gangrenöz lezyonlardır.

Sistemik bulgular ise ateş, bulantı, kusma, dolaşım kollapsı, hafif sarılık, delirium, konvulziyon, koma olarak belirebilir.

Sistemik zehirlenme bulguları

  1. Hemorajik bozukluk: Spontan sistemik kanamalar (burun kanaması, diş eti kanaması vb.), koagülopati (fibrinojen ve trombosit azalır, fibrin yıkım ürünleri artar, protrombin zamanı ve aktivitesi, parsiyel tromboplastin zamanı uzar).
  2. Kardiyovasküler anormallikler: Şok, hipotansiyon, anormal elektrokardiyografik bulgular, akciğer ödemi.
  3. Yaygın kas yıkımı, buna bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği, kreatinin fosfokinaz yüksekliği.
  4. Diğer ciddi sistemik semptomlar (hipoksi, metabolik asidoz vb.)
  5. Nedeni olmayan şuur bozukluğu, nörolojik tutulum.
  6. Kompartman sendromu.

Sistemik Bulgular;

– Bulantı,Kusma

– Karın ağrısı,ishal,güçsüzlük

– Fasikülasyon

– Baş dönmesi,hipotansiyon

– Terleme, taşikardi

– Bronkospazm

– Ateş,Döküntü

– Börek fonksiyon bozukluğu

– Koagülopati(DİK)

– Konfüzyon,Bilinç kaybı

Şiddetli doku zedelenme bulguları

Isırılan ekstremitede ciddi ödem (yaklaşık ekstremitenin yarısını tutan) zedelenme, nekroz, hemorajik büllerin olmasıdır.

KATÜ Tıp Fakültesi Hastanesindeki bir çalışmada 18 yılan sokma olgusunda;

Sokma yeri açısından bakıldığında,

14 (%77.8) olgunun tek ayağında,

1 (%5.6) olgunun iki ayağında ve

3 (%16.7) olgunun da tek elinde sokma olduğu görülmüştür.

İlk 1 saat içerisinde bulantı,kusma, ishal, hipotansiyon, bayılma hissi, panik ve ağrı gibi şikayetleri olan olgular ortalama 2.5 (0.5-18 saat) saatte bir sağlık kurumuna başvurmuş ve ilk müdahaleden ortalama 6.5 (1-20 saat) saat sonra kliniğimize gelmişlerdir.

İlk müdahalelerinde tümüne steroid ve antihistaminik uygulanan olguların

7 (%38.9)’sine antivenom,

14 (%77.8)’üne antibiyotik tedavisi kliniğimizde ilave edilmiştir.

Tetanozimmün izasyonu 15 (%83.3) olguya uygulanmıştır.

Selülit veya tromboflebit gelişen 14 (%77.8) olguya antibiyotik tedavisi başlanmıştır.

Olguların 10 (%55.6)’unda pitozis görülmüştür.

Olgular ortalama 4 (2-10 gün) günde iyileşme sürecine girmiş ve hepsinde şifa gözlenmiştir.

Yılan sokmasını takiben ilk 15 dakika içinde bulantı, kusma, terleme, baş dönmesi, huzursuzluk, sersemlik, bitkinlik, uyuşukluk, hipotansiyon ve senkop gibi erken sistemik belirti ve bulgular görülebilir.

Ağır olgularda daha ilk dönemde şok gelişebilir. Koagülopati ve buna bağlı komplikasyonlar, solunum sıkıntısı, böbrek yetersizliği, kas fasikülasyonları, spazmlar, konvülziyonlar, pitozis, diplopi ve oftalmopleji gibi nörotoksik paraliziler görülebilir.

Olgularımızın tümünde sokma yerinde şişlik, kızarıklık ve selülit gibi lokal bulgular görülürken, ilk 1 saat içerisinde bulantı, kusma, ishal, hipotansiyon, bayılma hissi, panik, ağrı ve şişlik gibi erken bulgular 14 (%77.8) olguda gözlenmiştir.

Laboratuvar incelemesinde; lökositoz, anemi, hafif trombositopeni, sedimantasyon hızında artış ve serum bilirubin yükselmesi görülebilir. Rekürrens ya da persistan koagülopati, yılan zehirlenmesinden sonra 2 hafta içinde olguların hemen yarısında görülebilmektedir.

EKG’de T, ST ve QT değişiklikleri,

idrarda lökositüri,eritrositüri görülebilir.

Fosfolipaz A2 içermesiyle rabdomiyolize neden olan bazı yılan zehirleri miyoglobinüri, hiperpotasemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi, serum aspartat aminotransferaz ve kreatin fosfokinaz düzeylerinde yükselmeye yol açabilir).

Olgularımızda %80 oranında hafif-orta derecede lökositoz saptanırken, diğer biyokimyasal testlerde bozulma, koagülopati ya da trombositopeni izlenmemiştir.

Semptomlar

Ege Üniversitesi Fen Fakültesi Biyoloji Bölümü Zooloji Anabilim Dalı’nda yürütülmekte olan bir çalışma esnasında, kuzey Kıbrıs’tan toplanan 75 cm uzunluğunda ergin erkek bir Koca engerek, Macrovipera lebetina lebetina (Linnaeus) tarafından kazara 40 yaşındaki erkek bir araştırmacı ısırılmıştır.

Isırılmadan hemen sonra ortaya çıkan klinik belirtiler, fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikler ile hastanın plazma proteinlerinin elektroforetik separasyonları burada sunulmuştur.

Bir seri önemli semptomlar (ödem, hipotansif şok, hemoraji, doku nekrozu, melanodermi) ve albumin, globulin, albumin/globulin oranlarında kantitatif açıdan önemli farklılıklar gelişmiştir.

Hastaya kan sayımı ve biyokimyası, pıhtılaşma testleri ve idrar tahlilleri yapılır, EKG çekilir. Bu tahliller sonucunda en sık trombositopeni, lökositoz, glikozüri, proteinüri, hematüri, başlangıçta hemokonsantrasyon ardından anemi saptanabilir. Pıhtılaşma bozukluıu olan durumlarda fibrinojende azalma, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanında uzama, trombositopeni, fibrin yıkım ürünlerinde artma dikkati çeker.

Diğer taraftan kan yayma preparasyonlarından gerçekleştirilen ölçümler ve biyokimyasal sonuçlar RBC, MCV, MHV ve kan hücrelerinin normal boyutlarında düşüş,

WBC de ise artış olduğunu göstermiştir.

Bu bahsedilen klinik ve laboratuar bulguları 5 dakika ile 2 saat arasında ortaya çıkar.

2 saat içinde belirtilen bulgular gelişmezse yılanın zehirsiz olduğu ya da “kuru ısırık” olduğu yani yılanın ısırmasına rağmen zehirini enjekte etmediği düşünülebilir.

Tüm zehirli yılan ısırmalarının %20 kadarının kuru ısırık olduğu tahmin edilmektedir. Bu durumda bandaj çıkarılır ve hasta 12-24 saat müşahede altında tutulur.

Özet

Türkiye’nin kırsal kesimlerinde görülen yılan zehirlenmelerine engerek ailesi yılanlar sebep olur. Yılan ısırmasından sonra ilk yardım olarak hastanın sakinleştirilmesi, yatırılması, ısırılan yerin atele alınması, ısırılan yerin üzerine elastik bandaj sarılması ve hastanın hızla hastaneye nakli önerilir. Hastanede yara yeri temizliği ve tetanos profilaksisi yapılır. Zehirlenme bulguları hafifse hasta yatırılır ve destekleyici tedavi verilir. Orta ve ağır zehirlenme olgularında yılan antiserumu verilmelidir. Engerek ailesi yılanların hematotoksik zehirleri olduğundan kan sayımı ve pıhtılaşma testleri yapılmalıdır. Kompartman sendromu ve nekroz gelişen olgularda cerrahi girişim gereklidir.

Bilinçsiz yapılan İlkyardım müdahalelerinden kaçınılmalı, hastaneye erken başvuru sağlanmalıdır. Hastanın hiç şikayeti olmasa bile en az 8 saat gözlem altında tutulmalıdır. Antivenom tedavisi; endikasyonu olan hastalara zaman kaybededilmeden başlanmalıdır. Antivenom verilirken akut alerjk reaksiyon gelişimi yönünden dikkatli olunmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Russell FE, Dart RC. Toxic effects of animal toxins. In: Amdur MO, Doull J, Klaassen CD (eds).Toxicology. New York: Macmillan Pergamon Publishing Corporation 1992: 753-65.

2. Kurdoğlu S. Zehirlenmeler. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Yayınları 1992; 30: 533-9.

3. Norris RL, Oslund S, Auerbach PS. Disorders caused by reptile bites and marine animal

envenomations. In: Isselbacher B, Wilson M, Fauci K (eds). Harrison’s Principles of Intemal Medicine.14th ed. New York: McGraw Hill 1998: 2544-6.

4. Forks T. Evaluation and treatment of poisonous snakebites. Am Fam Physician 1994; 50: 123-30.

5. Radonic V, Budimir D, Bradaric N, et al. Envenomation by the horned viper. Mil Med 1997; 162: 179-82.

6. Rojas G, Bogarin G, Gutierrez JM. Snakebite mortality in Costa Rica. Toxicon 1997; 35: 1639-43.

6. Lallo DG, Trevett AJ, Korinhona A, et al. Snake bites by the Papuan taipan: Paralysis, hemostatic and electrocardiographic abnormalities, and effects of antivenom. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 525-31.

7. Otkun M. Isırıklar ve böcek sokmaları. İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G (eds). Temel İç Hastalıkları. 1. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi 1996: 2146-8.

8. Akbulut A. Antivenom tedavi. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi. 3-8 Ekim 1999. Antalya. Program ve Özet Kitabı. Panel. 107-11.

9. Chen JC, Liaw SJ, Bullard MJ, et al. Treatment of poisonous snakebites in northern Taiwan. J Formos Med Assoc 2000; 99: 135-9.

10. Al Harbi N. Epidemiological and clinical differences of snake bites among children and adults in South Western Saudi Arabia. J Accid Emerg Med 1999; 16: 428-30.

11. Perez JC, Sanchez EE. Natural protease inhibitors to haemorrhagins in snake venoms and their potential use in medicine. Toxicon 1999; 37: 703-28.

12. Moss ST, Bogdan G, Nordt SP, et al. An examination of serial urinalyses in patients with North American Cratolid envenomation. Clin Toxicology 1998; 36: 329-35.

14. Blaylock RS. Antibiotic use and infection in snake bite victims. S Afr Med J 1999; 89: 874-6.

13. Zafar J, Aziz S, Hamid B, et al. Snake bite experience at Pakistan Institute of Medical Sciences. J Pak Med Assoc 1998; 48: 308-10.

14. Pozio E. Venomous snake bites in Italy: Epidemiological and clinical aspects. Trop Med Parasitol 1988; 39: 62-6.

15. Mebs D, Holada K, Kornalik F, et al. Severe cogulopathy after a bite of a green bush viper: Case report and biochemical analysis of the venom. Toxicon 1998; 36: 1333-40.

16. Bush SP, Siedenburg E. Neurotoxicity associated with suspected southern Pacific rattlesnake (crotalus viridis helleri) envenomation. Wilderness Environ Med 1999; 10: 247-9.

17. Cowin DJ, Wright T, Cowin JA. Long-term complications of snake bites to the upper extremity. J South Orthop Assoc 1998; 7: 205-11.

18. Dumavibhat B. A study of epidemiology, risk factors and preventive measures against snake bites. J Med Assoc Thai 1997; 80: 547-56.

19. Kurnik D, Haviv Y, Kochva E. A snake bite by the Burrowing Asp, Atractaspis erıgcrddensis. Toxicon 1999; 37: 223-7.

20. Boyer LV, Seifert SA, Clark RF, et al. Recurrent and persistent coagulopathy following pit viper envenomation. Arch Intern Med 1999; 159: 706-10.

21. Chippaux JP, Goyyfon M. Venoms, antivenoms and immunotrerapy. Toxicon 1998; 36: 823-46.

22. Audebert F, Urtizberea M, Sabouraud A, et al. Pharmacokinetics of Vipera aspisvenom after experimental envenomation of antivenom therapy. J Pharmacol Exp Ther 1994; 268: 1512-7.

23. Selvanayagam ZE, Gopalakrishnakone P. Tests for detection of snake venoms, toxins and venom antibodies: Review on recent trends (1987-1997). Toxicon 1999; 37: 565-86.

24. Rojnuckarin P, Intragumtornchai T, Sattapiboon R, et al. The effects of green pit viper venom on the fıbrinolytic system in human. Toxicon 1999; 37: 743-55.

25. Premawardhena AP, Silva CE, Fonseka MM, et al. Low dose subcutaneous adrenaline to prevent acute adverse reactions to antivenom serum in people bitten by snakes: Randomised, placebo-controlled trial. BMJ 1999; 318: 1041-3.

26. Talan D, Citron DM, Overturf GD, et al. Antibacterial activity of crotalid venoms against oral snake flora and other clinical bacteria. J Infect Dis 1991; 164: 195-8.

27. Kerrigan KR, Mertz BL, Nelson SJ, et al. Antibiotic prophylaxis for pit viper envenomation: Prospective, controlled trial. World J Surg 1997; 21: 369-72.

28. Goldstain EJC. Bites. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin D (eds). Principles and Practices of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone 2000: 3202-6.

29. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sedat KAYGUSUZ ve ark.

30. Dr. Murat ORAK; DÜTF Acil Tıp AD.

31. M. İhsan OKUR, Alpagan Mustafa YILDIRIM, Rüştü KÖSE, Türkiye’de Zehirli Yılan Isırmaları ve Tedavisi, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD

32. T Klinik Tıp Bilimleri 2001, 21

33. Yılan ısırması olgularının yönetimi – The Journal of Turkish Family Physician

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.